← Trang chủ

Uỷ ban Nhân dân xã Bình Giã

Phiếu thông tin khám sức khỏe năm 2026

PHIẾU GHI NHẬN TT KSK của UBND xã Bình Giã.

Cam kết: Thông tin của Quý vị được bảo mật tuyệt đối và chỉ sử dụng cho mục đích lập hồ sơ khám sức khỏe năm 2026.

A. Thông tin hành chính

Họ và tên (viết chữ in hoa)*

Giới tính*

Nam

Nữ

Ngày tháng năm sinh*

Dân tộc

Nhóm máu (nếu có)

Số CCCD*

Số thẻ BHYT

Khu vực (Ấp)*

Nơi ở hiện tại (địa chỉ cụ thể)*

Xã, phường (nơi ở)

Nghề nghiệp

Nơi làm việc, học tập

Xã, phường (nơi làm việc/học tập)

Họ tên mẹ hoặc người giám hộ (đối với trẻ từ 16 tuổi trở xuống)

Điện thoại di động*

Đối tượng*

Trẻ đi học

Trẻ không đi học

Sinh viên, học viên

Người lao động chính thức (theo Luật An toàn, Vệ sinh lao động)

Người lao động phi chính thức

Người cao tuổi

B. Thông tin về khám sức khỏe hoặc khám sàng lọc

Hình thức khám*

Khám sức khỏe tổng quát

Khám sàng lọc - Ung thư cổ tử cung

Khám sàng lọc - Ung thư vú

Khám sàng lọc - Ung thư gan

Khám sàng lọc - Ung thư đại trực tràng

Khám sàng lọc - Ung thư tiền liệt tuyến

Khác, ghi rõ:

Ngày khám*

Nơi khám*

Kết quả khám (ghi theo kết luận của phiếu khám sức khỏe/phiếu khám sàng lọc nếu có)

File đính kèm * (ảnh chụp phiếu thu thập thông tin)

Bắt buộc. Chấp nhận ảnh JPG/PNG, dung lượng tối đa 3MB.

Thông tin gửi được ghi nhận phục vụ công tác y tế của địa phương.